ダウンロードしてご利用ください。

・介護保険被保険者証返還不能届 (Word) (PDF)

・介護保険 被保険者証等再交付申請書 (Word) (PDF)

・介護保険負担限度額認定申請書 (Word) (PDF)

・介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書関係様式 (Excel)   (PDF)

・介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費事前承認申請書兼支給申請書関係様式 (Excel) (PDF)

・介護保険 要介護(更新)認定・要支援(更新)認定申請書 (PDF)

・介護保険 要介護認定・要支援認定区分変更申請書 (PDF)

・介護保険 申請取下げ書 (PDF)

・介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 (PDF)

・居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 (PDF)

・居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書<小規模多機能型居宅介護用> (PDF)

 

※マイナンバー(個人番号)の記載がある申請書等の手続きについては、「マイナンバー(個人番号)の確認」と「本人確認」が必要です

 詳細については、下記のチラシをご覧ください。

マイナンバー(個人番号)のチラシ」をダウンロードする(PDF)

 

事業者向け様式

・介護給付費過誤申立書(依頼書) (Word) (PDF)

・軽度の要介護者に対する福祉用具貸与に係る確認書 (Excel) (PDF)

・委任状 (PDF)

・認定調査結果表等の情報提供請求書(令和2年10月31日まで請求) (Word) (PDF)

・認定調査結果表等の情報提供請求書(令和2年11月1日以降請求) (Word)   (PDF)

・介護保険施設・サービス事業者等質問票 (Word) (PDF)

・介護保険事業者における事故発生時の取扱いに関する要綱及び様式 (PDF) (Word)

・地域密着型サービス運営推進会議報告書 (Word)

・訪問介護の回数超過の届出書 (Word) (PDF)

・電子データによる情報提供申請書 (Word) (PDF)

・社会福祉法人等利用者負担額軽減制度事業費補助金(様式) (Word)  (Excel)

・認知症対応型共同生活介護事業所等利用者負担額軽減制度事業費補助金(様式) (Word)      (Excel)

・大田市住宅改修支援事業補助金(様式)(Word)